患者,女性,31岁,半年前无诱因出现乏力、牙龈出血、鼻衄,未在意。6天前出现鼻出血不止,即刻就诊。查血常规:白细胞3.0×109/L,血红蛋白106g/L,血小板68×109/L;骨髓穿刺提示:骨髓增生极度活跃,以淋巴细胞系异常增生为主,粒细胞系增生减低,红细胞系增生低下,原始淋巴细胞占74%。门诊以"急性淋巴细胞白血病"收入院。入院体温36.8℃,双上肢内侧有密集出血点。当日复查白细胞2.3×109/L血红蛋白95g/L,血小板16×109/L。经止血处理,鼻出血已暂时停止。请写出:

(1)该患者目前最主要的1个护理诊断/护理问题。

(2)该患者病情观察的主要内容。

(3)鼻出血的护理要点。

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正确答案:

(1)潜在并发症:出血(脑出血)。

(2)病情观察:测血压、心率,观察意识状态、皮肤黏膜出血部位、出血范围、出血量及有关检查结果,如血小板计数、出凝血时间。

(3)鼻出血的护理:①出血量少,可用干棉球或1:1000肾上腺素棉球填塞压迫止血,并局部冷敷,冰袋放在前额部,促进血管收缩达到止血目的。②若出血不止,应请医生用油纱条作后鼻孔填塞术压迫止血,嘱患者不要用手挖鼻痂,以防止出血因素未纠正造成再出血;可用液体石蜡油滴鼻,防止黏膜干裂出血。

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