案例分析题:患者,男性,34岁,因"反复上腹隐痛10年,呕血、黑便1天"就急诊。患者近10年来反复上腹部隐痛,进食后可缓解,未就诊。近来工作繁忙经常熬夜,今晨突感上腹部不适并呕血400ml,解柏油样大便4次,量约700克,晕倒在地,立即被送来医院。体格检查:T37.5℃,P128次/分,R24次/分,BP85/50mmHg,神清合作,面色苍白,皮肤巩膜无黄染,未见肝掌、蜘蛛痣,双肺呼吸音清晰,心界不大,HR128次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,剑突下压痛,无反跳痛,肝、脾未扪及,肠鸣音18次/分,移动性浊音阴性,四肢冷,膝腱反射正常。实验室检查:血常规Hb65g/L,WBC9.0×109/L。请写出:

1.该患者出血最可能的病因。

2.该患者出血定位、定性诊断的首选方法。

3.应立即采取的急救与护理措施。

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正确答案:

1.患者反复上腹部隐痛10年,进食后缓解,呈节律性,后出现消化道出血症状,考虑出血病因为消化道溃疡。

2.纤维内窥镜检查是上消化道出血定位、定性诊断的首选方法,通过内窥镜可直接观察黏膜病变。对不明原因的

急性上消化道出血者,24小时内进行检查可明确出血部位和性质。诊断准确率达到90%以上。

3.①建立输液通道:急性消化道出血病人需立即建立大口径的静脉通路,尽早输入右旋糖酐、羧甲基淀粉和葡萄糖盐水。输液时应经常观察生命体征的变化。失血量大于1500ml时,在补液同时还应补充血液,有时还需输入红细胞以重建血液的运氧能力。此外,应根据化验检查结果及病情补给其它血制品如血小板、凝血因子等。②内镜硬化剂治疗:如果内镜检查中能找到出血部位,则可用硬化剂疗法。③胃腔灌注:急性出血期可做洗胃处理,临床常用1000~2000ml室温的生理盐水加去甲肾上腺素分次口服或胃管内灌注,可收缩局部黏膜血管而起到止血作用。护理时应注意,由于胃管的存在以及胃内出血或洗胃液的灌注,可引起病人胃内的压力增高而极易发生异物吸入。必须加强腹胀情况的监测,并置病人于头高脚低位,防止胃内容物反流,或取右侧卧位,促使胃内容物通过幽门。④降低胃酸:上消化道出血时,胃酸会严重刺激出血的部位,故需降低胃酸的分泌。⑤纠正低凝状态:严重消化道出血病人常伴有因各种凝血因子缺乏而出现的低凝状态。⑥手术疗法:非手术疗法不能止血的病人,要早期采用手术止血。⑦一般护理:急性消化道出血病人的护理要点是准确评估、检测病人的各种反应,及时执行抢救措施,尤其要重视出血期病人的心理表现,包括恐惧和焦虑。此外,要及时向病人提供信息,加强沟通,增强病人的安全感。

答案解析:

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