当前位置:考试网  > 试卷库  > 建筑工程  > 工程师考试  > 安全工程师  > 安全生产事故案例分析  >  1991 年 5 月 30 日凌晨,广东省东莞市石排镇田边管理区盆岭村个体户(挂名集体)王某一、王某二两对夫妇办的兴业制衣厂(来料加工企业),发生特大火灾,全厂付之一炬,造成72 人死亡,47 人受伤,直接经济损失达300 万元。1989 年期间,王某两对夫妇自筹资金建成一幢四层楼的厂房。同年11 月以王某二之名签领营业执照开办石排镇兴业制衣厂,并与香港三裕公司签订来料加工协议,生产塑料雨衣。此后,在招收工人、生产、管理等方面都由王某一负责。投产后,生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼,原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置。5月 20 日,加班工人梁某吸烟后扔下烟头引燃易燃物。当日凌晨 4 时 20 分左右, 厂一楼突然起火,存放在楼层的大量生产原料PVC 塑料布和成品雨衣7万多件着火,火势迅速蔓延并封住了这幢四层楼厂房的惟一出口。楼内既无防火栓、灭火器等起码消防器材,亦无防火疏散通道和紧急出口,还将很多门、窗都用铁条焊死,造成工人扑火无力,逃避无门。浓烟烈火沿着楼梯和电梯井筒道大量窜入三、四层楼的工人宿舍。当时许多工人正在该楼内熟睡,没等醒来或还不知这里发生什么事情,就被熏死或烧死,最终造成64人直接熏死烧死, 55 人从窗口跳楼逃生。逃生人员中,两人当场摔死,6 人摔伤、烧伤过重,抢救无效死亡。共计造成72 人死亡。 针对上述事故案例,分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。
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1991 年 5 月 30 日凌晨,广东省东莞市石排镇田边管理区盆岭村个体户(挂名集体)王某一、王某二两对夫妇办的兴业制衣厂(来料加工企业),发生特大火灾,全厂付之一炬,造成72 人死亡,47 人受伤,直接经济损失达300 万元。1989 年期间,王某两对夫妇自筹资金建成一幢四层楼的厂房。同年11 月以王某二之名签领营业执照开办石排镇兴业制衣厂,并与香港三裕公司签订来料加工协议,生产塑料雨衣。此后,在招收工人、生产、管理等方面都由王某一负责。投产后,生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼,原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置。5月 20 日,加班工人梁某吸烟后扔下烟头引燃易燃物。当日凌晨 4 时 20 分左右, 厂一楼突然起火,存放在楼层的大量生产原料PVC 塑料布和成品雨衣7万多件着火,火势迅速蔓延并封住了这幢四层楼厂房的惟一出口。楼内既无防火栓、灭火器等起码消防器材,亦无防火疏散通道和紧急出口,还将很多门、窗都用铁条焊死,造成工人扑火无力,逃避无门。浓烟烈火沿着楼梯和电梯井筒道大量窜入三、四层楼的工人宿舍。当时许多工人正在该楼内熟睡,没等醒来或还不知这里发生什么事情,就被熏死或烧死,最终造成64人直接熏死烧死, 55 人从窗口跳楼逃生。逃生人员中,两人当场摔死,6 人摔伤、烧伤过重,抢救无效死亡。共计造成72 人死亡。

针对上述事故案例,分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。

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正确答案:

1.直接原因

(1)物的不安全状态

①“三合一 ”:生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼;

②原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置;

③楼内无防火栓、灭火器等起码的消防器材;

④无防火疏散通道和紧急出口,很多门、窗被铁条焊死。

(2)人的不安全行为

①在有很多易燃物的工作场所,加班工人梁某吸烟并乱扔烟头;

②紧急情况下跳楼逃生时方式不对。

2.间接原因(管理原因)

(1)王某一:上述直接原因都是由于王某一不重视安全生产,安全管理混乱造成的。

(2)石排镇、田边管理区:该镇和管理区很多“三资 ”、“三来一补 ”企业都存在安个管理混乱现象:安全管理机构没有或不健全,厂房设计、建设及投产时未经安全主管部门审验,布局不合理.安全设施不齐全;没有严格的安全生产措施和规章制度, 违反操作规程的现象普遍;工作场所事故隐患较多。说明安全生产监督管理很不到位。

3.责任者

(1)直接责任者为加班工人梁某;

(2)领导责任者为王某一、王某二;石排镇、田边管理区负责安全生产的领导、政府主要负责人;

(3)主要责任者:王某一,石排镇、田边管理区负责安全生产的领导、政府主要负责人。

4.纠正及预防措施

(1)兴业制衣厂:改变 “三合一 ”现象;建立、健全安全管理机构或设置专人或兼职人员;建立、健全安全制度和操作规程;消除工作场所事故隐患;加强安全教育和培训。

(2)石排镇、田边管理区:端正对安全生产管理方针的认识,在发展经济的同时充分重视安全生产,保证足够的人员、时间,加强各方面安全生产监督管理力度,并加强安全生产投人。

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甲醇和车辆燃烧产生的高温有毒烟气迅速迅速在隧道内向东蔓延,继而在隧道内引起大火和浓烟,事故烧毁隧道内车辆12辆,造成25人死亡,6人受伤,隧道受损严重。事故调查发现:甲醇罐车由轻型货车改装而成,车辆整备质量2.76t,核定载货量2.24t,实际装载甲醇3.7t,司机乙持大货车驾驶证,驾驶证在有效期内,押运员甲为临时用工人员,空载货车为D物流运输公司零担货车,车辆和驾驶员手续齐全,均在有效期内,事发时,因长时间封路等待,零担货车驾驶员丙疲劳驾驶,未及时注意到前方路况变化,导致追尾碰撞。甲醇罐车隶属E公司,该公司自

2014年6月开始一直使用改装车运输甲醇。E公司为危险化学品经营企业,危险化学品经营许可证在有效期内,无危险化学品道路运输资质,该公司共有员工15名,其中安全生产管理人员1名,由公司出纳兼任。该公司实际控制人为丁,丁上一次接受安全生产培训时间为2012年12月。E公司安全生产管理制度不健全,相关员工从未接受过危险化学品道路运输事故应急培训。

根据以上场景,回答以下问题

1.根据《危险化学品安全管理条例》(国务院令第591号),指出E公司哪些人员应通过有关主管部门对其安全生产知识和管理能力的考核

2.简述甲醇罐车被追尾碰撞后,甲、乙应采取的应急处置措施。

3.根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),简要说明该起事故调查报告应包括的主要内容。

4.指出E公司在安全管理方面存在的问题。

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问题:

1.试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因。

2.根据《安全生产法》提出初步处理建议。

3.提出防止同类事故措施建议。

2014 年 12 月 20 日 18 时,66 号高速公路因降雪封闭,21 日 7 时重新开放。 9 时该高速公路 Y 路段 M隧道内距入口 20m处,一辆以 60km/h 速度自西向东行使的空载货车,与前方缓行的运输甲醇的罐车发生追尾碰撞罐车失控前冲碰撞隧道内同方向行驶的小客车,造成连环追尾事故事故发生后, 甲醇罐车押运员甲从右侧门下车走到车后, 发现甲醇罐车尾部防撞设施损坏, 卸料管断裂, 甲醇泄漏, 为关闭卸料管根部球阀防止甲醇进一步泄漏,甲要求司机乙向前移动车辆,该车重新启动向前移动1m后停止,司机乙熄火下车走到车身左侧罐体中部时,发现地面泄露的甲醇已经起火燃烧,并形成流淌火, 迅速引燃前后车辆,事发时受气象和地势影响,隧道内气流由西向东流动,且隧道东高西低,形成烟囱效应,

甲醇和车辆燃烧产生的高温有毒烟气迅速迅速在隧道内向东蔓延,继而在隧道内引起大火和浓烟,事故烧毁隧道内车辆 12 辆,造成 25 人死亡, 6 人受伤,隧道受损严重。事故调查发现: 甲醇罐车由轻型货车改装而成,车辆整备质量 2.76t ,核定载货量 2.24t ,实际装载甲醇3.7t ,司机乙持大货车驾驶证,驾驶证在有效期内,押运员甲为临时用工人员,空载货车为 D物流运输公司零担货车, 车辆和驾驶员手续齐全, 均在有效期内, 事发时,因长时间封路等待, 零担货车驾驶员丙疲劳驾驶,未及时注意到前方路况变化,导致追尾碰撞。甲醇罐车隶属 E公司,该公司自

2014 年 6 月开始一直使用改装车运输甲醇。E公司为危险化学品经营企业,危险化学品经营许可证在有效期内,无危险化学品道路运输资质,该公司共有员工15 名,其中安全生产管理人员1 名,由公司出纳兼任。该公司实际控制人为丁,丁上一次接受安全生产培训时间为2012 年 12 月。E公司安全生产管理制度不健全,相关员工从未接受过危险化学品道路运输事故应急培训。

根据以上场 景,回答以下问题

1.根据《危险化学品安全管理条例》 (国务院令第591 号),指出 E 公司哪些人员应通过有关主管部门对其安全生产知识和管理能力的考核

2.简述甲醇罐车被追尾碰撞后,甲、乙应采取的应急处置措施。

3. 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号),简要说明该起事故调查报告应包括的主要内容。

4. 指出 E 公司在安全管理方面存在的问题。

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